SKG-Vortrag

Dr. med. Ute Bayer (PVÄ der Screening-Einheit Leipzig) und Prof. Dr. Harald Englisch (Chefredakteur www.Gesundheit-Sachsen.de)

Wie sieht es in Deutschland aus?

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. Durch frühzeitige Erkennung der Erkrankung können die Betroffenen weniger belastend behandelt werden und ihre Lebenserwartung wird erhöht.
Randomisierte Studien mit ca. 500.000 Frauen zeigen eine Senkung der Brustkrebs-Sterblichkeit für Screening-Teilnehmerinnen um 16-35 %. Deshalb beschloss der Bundestag im Juni 2002 (vor Abschluss entsprechender Modellversuche) parteiübergreifend, ein bundesweites Mammographie-Screening-Programm einzuführen.

Über das Mammascreening kann darüber hinaus versucht werden, auch andere Früherkennungsmaßnahmen zu propagieren, z.B. die gynäkologische Vorsorge. Dabei ist zu beachten, dass nicht jede Frau, die zum Screening eingeladen wird (50-69 Jahre), überhaupt noch zum Frauenarzt geht. So kann das Mammascreening, bei dem die Einladung aufgrund der Daten der Einwohnemeldeämter erfolgt, eine Anregung sein, wieder einmal einen Frauenarzt zu besuchen.
Andererseits ist gewöhnlich die Frau der Gesundheitslotse in der Familie, d.h. im besten Fall ist das Mammascreening auch der Auslöser, dass die Frau ihren Mann zu einer Krebsfrüherkennung schickt.


Deutschland profitiert von den Screening-Erfahrungen anderer Länder (z.B. Norwegen, Niederlande, Großbritannien). Relativ spät wurde zwar in Deutschland mit dem Screening begonnen, dafür wurde aber sehr schnell ein qualitätsgesichertes, flächendeckendes System mit insgesamt 94 Screening-Einheiten geschaffen, wovon 5 zu Sachsen gehören.

Die Qualität

Das Screening-Programm wird von einem Qualitätsmanagement als auch einer Qualitätssicherung flankiert, die man in dieser Perfektion kaum noch einmal in der medizinischen Versorgung findet:
Die programmverantwortlichen Ärzte (PVÄ, d.h. die Verantwortlichen der 94 Screeningeinheiten), die weiteren Befunder, die zugehörigen Radiologieassistentinnen und die Pathologen wurden speziell geschult und sie müssen sich regelmäßigen Qualitätskontrollen unterziehen.

Die Aufnahmen werden immer von 2 Befundern beurteilt. Doppelbefundung der Mammographiebilder zur weiteren Abklärung unklarer Strukturen mit Abstimmung unter den beteiligten Ärzten bewirkt, dass 26 % weniger Frauen wieder einbestellt werden (weniger falsch negative Erstbefunde), 25 % mehr Karzinome entdeckt werden und 42 % mehr kleine Karzinome entdeckt werden (Perry N, 1998). Das Vorgehen in Deutschland ist noch strenger: Frauen werden nur dann zur Abklärung eingeladen, wenn das in der Konsensuskonferenz, an der sowohl die beiden Befunder als auch der Programmverantwortliche Arzt teilnehmen, beschlossen wird.
Auch die präoperativen histologischen Gewebeproben werden doppelt befundet.
Die Effektivität des Programms wird unter Hinzuziehung der Ergebnisse der Krebsregister kontinuierlich evaluiert.
Die Abklärung unklarer Befunde im Röntgenbild darf ausschließlich durch PVÄ erbracht werden (Spezialisierung). Die Abklärung besteht aus der klinischen Untersuchung, der Ultraschalldiagnostik und gegebenenfalls weiteren Mammographien (z. B. Vergrößerungsaufnahmen), Mamma-MRT und Gewebeentnahmen.
Die Einbestellrate zur Abklärung soll bei der Ersteinladung der Frauen nur 7% der untersuchten Teilnehmerinnen betragen, bei den späteren Mammographien 5%. Dieser Prozentsatz sollte nicht zu hoch sein, um nicht Frauen unnötig mit Überdiagnostik zu belasten, aber auch nicht zu niedrig, um nicht eine beträchtliche Zahl von Karzinomen zu übersehen. Dieses Qualitätskriterium bereitete manchen Screening-Einheiten in Deutschland Probleme: die Bandbreite der Abklärungsrate bewegte sich laut erstem Screening-Bericht zwischen 1,8 und 10,2%.

Damit unterscheidet sich das jetzige Vorgehen deutlich von der bisherigen Versorgung, dem sogenannten "grauen Screening". Nun gibt es keinen Grund mehr, einer Frau zwischen 50 und 69 eine IgeL-Mammographie anzubieten.

Deutschland profitiert von der relativ späten Einführung des Screenings auch hinsichtlich der Technik: Mittlerweile werden fast überall digitale Mammographiegeräte eingesetzt, mit denen z.B. dichte Brüste besser beurteilt werden können.
Schon jetzt ist Deutschland bei vielen Parametern besser, als es die EU-Leitlinien vorschreiben. Z. B. sollen mind. 50% der entdeckten Karzinome kleiner als 1,5 cm sein, in Deutschland sind es schon 55%.

Auch die wissenschaftliche Begleitforschung erfolgt auf sehr hohem Niveau. So wurde 2008 eine überarbeitete S3-Leitlinie veröffentlicht, an deren Erarbeitung auch Selbsthilfegruppen beteiligt waren. Derzeit läuft z. B. eine Diskussion, ob die obere Screening-Altersgrenze 69 heraufgesetzt wird.

Aufklärung tut not

Das insgesamt sehr gute Fazit, das man zum Screening ziehen kann, wird jedoch von einem Fakt getrübt: Die Teilnahmequote in Deutschland ist unbefriedigend. Das anspruchsvolle Ziel zur Mortalitätsreduktion, das sich die Politik gesetzt hat, lässt sich nur erreichen, wenn mind. 70% der anspruchsberechtigten Frauen die Einladung zum Screening annehmen. Derzeit liegt Deutschland bei ca. 50%. Leider wurden die Frauen auch durch unnötige Diskussionen in den Laienmedien z.B. über Mamma-MRT verunsichert (s. Weymayr).

Schließlich zeigt sich, dass noch viel für die Aufklärung der Frauen getan werden muss:

Berichte in der Laienpresse über prominente junge Betroffene ("Kylie-Effekt") verdrängen die Tatsache, dass das Alter der wichtigste Risikofaktor für Brustkrebs ist. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 62 und ist damit immer noch 7 Jahre unter dem sonstiger Krebserkrankungen. Desgleichen wird die Rolle der Vererbung beim Brustkrebs systematisch überschätzt: Die Wissenschaft geht nur von ca. 5-10% Anteil an vererbbarem Brustkrebs aus.

Selten konnte man dagegen in der Laienpresse lesen, dass eine Einladung zur Abklärung keineswegs mit einer Krebsdiagnose gleichzusetzen ist. Bei der Mammographie bedeutet eine solche Einladung eine ca. 15%-ige Wahrscheinlichkeit, wirklich Brustkrebs zu haben. Der Risikoforscher Prof. Gigerenzer bemängelte, dass nur wenige Ärzte diese Wahrscheinlichkeit halbwegs korrekt schätzen konnten.

Schließlich werden die Screeningärzte mit ganz elementaren Fragen konfrontiert, obwohl die für das Mammographie-Programm in Deutschland zuständige Stelle eine sehr gute Broschüre veröffentlicht hat und diese bei vielen Frauenärzten im Wartezimmer auch zu finden ist:
Das Screening schützt nicht vor Krebs, sondern hilft nur, diesen zeitig zu entdecken und mit guter Prognose wenig invasiv (z.B. brusterhaltende Operation, evtl. Verzicht auf Chemotherapie) zu bekämpfen. Ist der Tumor bei der Entdeckung kleiner als 1 cm, so beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate über 90%, während bei einer Größe zwischen 2 cm und 5 cm diese nur noch bei etwas über 60% liegt (Tumorregister München, Jahresbericht 2001/2002).
Andererseits bietet eine unauffällige Mammographie keine 100%-ige Sicherheit, dass bis zur nächsten Screening-Einladung kein Karzinom auftritt.
Die Leipziger Bilanz nach 2 Screening-Jahren lautete z.B.: Auf 449 entdeckte Karzinome wurden uns 11 Intervallkarzinome bekannt.
Internationale Erfahrungen lassen aber eine viel höhere Zahl an Intervallkarzinomen erwarten. Nun sind wir auf die Aussagen der Tumorregister gespannt: Wenn in Deutschland wirklich deutlich weniger Intervallkarzinome auftreten, so würde das bedeuten, dass die deutschen Screeningzentren mit ihrer digitalen Technik ein neues Kapitel in der Effektivität des Screenings aufschlagen.

Inzwischen hat es sich herum gesprochen, dass die Hormontherapie nach den Wechseljahren ein Brustkrebsrisiko darstellt, dass aber mit gesundem Lebensstil (Bewegung, Normalgewicht, maßvoller Alkoholgenuss und Stillen) viele Brustkrebsfälle vermeidbar wären, ist noch nicht Allgemeingut, eine aktuelle Veröffentlichung spricht sogar von ca. 40% aller Fälle.

Frauen, die auffällige Veränderungenan ihrer Brust feststellen, sollen auf keinen Fall warten, bis sie zum Screening eingeladen werden. Sie sollen sich umgehend vom Frauen- oder Hausarzt einen Überweisungsschein zur so genannten "kurativen" Mammographie besorgen. Klinische Symptome sind sogar ein Ausschlusskriterium für das Screening, weitere Ausschlusskriterien sind: Mammographie in den letzten 12 Monaten sowie Brustkrebs in den letzten 5 Jahren.

Sächsische Besonderheiten

Die weltweit erste Mammographie wurde 1927 in Leipzig beschrieben, das sollte uns doch ausreichend zu Qualitätsanstrengungen motivieren!

Der Freistaat hat 6 Gesundheitsziele definiert, dabei lautet eines "Brustkrebs - Sterblichkeit verringern, Lebensqualität erhöhen". Das Mammographie-Screening wird dabei explizit erwähnt.

Sachsen hat im Bundesvergleich relativ spät mit dem Screening begonnen; am 1.6.2007 nahm die Screening-Einheit in Chemnitz als erste ihre Arbeit auf, im März 2008 kam die Einheit in Westsachsen als letzte hinzu. Bevor die Sachsen starten konnten, musste der Landtag erst sein Datenschutzgesetz entsprechend novellieren. Der Vorteil des späten Beginns besteht darin, dass alle Mammographie-Einheiten mit digitaler Technik ausgerüstet sind, dass aber auch die ersten Kinderkrankheiten der Screening-Software beseitigt waren.


Der Start einer Screening-Einheit bedeutete aber nur, dass am ersten Standort die Arbeit begann. Mittlerweile wird das Screening an 17 festen Standorten und 4 Mammobilen, d.h. fahrbaren Röntgeneinheiten, angeboten. Das erste sächsische Mammobil ging ebenfalls im Auftrag der Chemnitzer Screeningeinheit in Betrieb, das letzte Mammobil wurde im Herbst 2009 in Betrieb genommen. In den nächsten Wochen soll noch der Standort Görlitz hinzukommen.
Die hohe Zahl von festen Standorten kommt den Frauen entgegen, die in "ihre" bekannte Radiologiepraxis gehen können. Nebenbei stärkt das breit gefächerte Screening-Angebot die radiologische Kompetenz in der Fläche, von der auch die Frauen bei der kurativen Mammographie profitieren. Im einzelnen gibt es folgende Standorte:

1. SE Ostsachsen
1.1. Standort: Pirna
1.2. Standort: Kamenz
1.3. Mammobil

2. SE Leipzig
2.1. Standort: Leipzig, G.-Schwarz-Str.
2.2. Standort: Leipzig, Telemannstr.
2.3. Standort: Borna
2.4. Standort: Delitzsch
2.5. Standort: Grimma
2.6. Standort: Torgau
2.7. Standort: Oschatz
2.8. Mammobil

3. SE Dresden
3.1. Standort: Dresden, Marienstraße
3.2. Standort: Dresden, Loschwitzer Str.
3.3. Standort: Großenhain
3.4. Standort: Dippoldiswalde
3.5. Standort: Freital

4. SE Chemnitz
4.1. Standort: Chemnitz, Markersdorfer Str.
4.2. Mammobil

5. SE Westsachsen
5.1. Standort: Zwickau
5.2. Standort: Rodewisch
5.3 Mammobil

Die für Sachsen zuständige Zentrale Stelle in Chemnitz lädt auf der Grundlage der Daten der Einwohnermeldeämter aller 2 Jahre die Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zur Mammographie an eine dieser 21 Standorte ein. Die Frauen benötigen weder einen Überweisungsschein noch müssen Sie die Praxisgebühr bezahlen. Auch die Private Krankenversicherung übernimmt die Kosten der Mammographie, so lange nicht durch besondere Tarife (Selbstbehalt, Beitragsrückerstattung) etwas anderes vereinbart ist. Frauen können auch selbst die Initiative ergreifen und mit der Zentralen Stelle einen Mammographie-Termin vereinbaren (Tel. 0371 - 91850 999).

Per 30.9.09 betrug die Teilnahmequote 71%; das ist bundesweit zwar ein Spitzenwert, aber im europäischen Maßstab nur Mittelmaß. Dieser Wert wird voraussichtlich noch etwas sinken, da zu Screeningbeginn sehr viele Selbsteinladerinnen kamen, die die Teilnahmequote erhöhen.
Das gute sächsische Ergebnis ist Ausdruck dessen, dass Screeningverantwortliche, Frauen- und Hausärzte, Brustzentren, Ministerium, Zentrale Stelle und Medien an einem Strang ziehen.

Nicht verhehlt werden soll, dass die Sozialisation der sächsischen Frauen vermutlich auch ihren Anteil an der guten Teilnahmequote haben dürfte: Eine hohe Impfrate sowie die beste Teilnahmequote bei anderen Krebsfrüherkennungen zeigen, dass die sächsischen Frauen den Empfehlungen ihrer Ärzte eher folgen als in anderen Bundesländern.
Die ostdeutsche Vergangenheit hatte noch eine weitere gute Seite: Da die Frauen eher und mehr Kinder bekamen und in der Regel auch stillten, liegt die Zahl der Brustkrebsfälle im Osten auffällig unter der im Westen, s. das Stichwort Hintergrundinzidenz.

Die 21 Screeningstandorte korrespondieren mit 20 Brustzentren, in denen die Frauen nach der Diagnosestellung "Brustkrebs" behandelt werden sollen. 20 ist eine überdurchschnittliche hohe Zahl: ca. 9% aller deutschen Brustzentren sind in Sachsen, obwohl der Bevölkerungsanteil nur 5% beträgt. Das ist günstig für die betroffenen Frauen, die nicht so weite Wege bis zum nächsten Brustzentrum haben. Die Frauen in Sachsen profitieren auch von den Universitäten in Leipzig und Dresden, die beide Projekte zur psychoonkologischen Betreuung durchführen.
Im Dezember 2009 erhielt die Sächsische Krebsgesellschaft den Zuschlag für ein Projekt namens Onkolotse, sicher wird dabei auch an das Thema Brustkrebs gedacht.
Schließlich soll noch erwähnt werden, dass Sachsen auf eine lange Medizinstatistik-Tradition, Prof. em. Kunath in Dresden ist da besonders zu nennen, sowie flächendeckendes Krebsregister (s. auch für die aktuelle Publikation der Krebsregister) zurückgreifen kann.

Die beiden Programmverantwortlichen Ärztinnen in Leipzig, Dr. Ute Bayer und Dr. Ute Englisch, sind sich sicher, auch im Namen der anderen 4 Screening-Einheiten in Sachsen zu sprechen, wenn sie sich vor allem bei den Frauenärzten, deren Berufsverband und den Hausärzten herzlich für die Unterstützung des Screening-Programms bedanken. In den letzten 2 Jahren war ihr Kontakt zu den Frauenärzten besonders intensiv, jetzt hoffen sie, dass sie die Zeit finden, die Kontakte zu den Hausärzten zu verstärken. Die sächsischen Screening-Einheiten sehen die Verantwortung, ihre Erfahrungen an die anderen Bundesländer weiterzugeben, aber auch weiter nach Wegen zu suchen, die Teilnahmerate zu erhöhen.

Wir danken Frau Majewski (Zentrale Stelle der KVS) für die Bereitstellung der Zahlen.

Eingereicht in Mitteilungen der Sächsischen Krebsgesellschaft